Recibido: 07/06/2023 Aceptado: 21/07/2023 Publicado: 29/07/2023

Introducción

Las fracturas transtrocantericas se consideran la causa más frecuente de hospitalización en los servicios de ortopedia, y se estima que esto empeorará, debido a la frecuencia de casos en adultos mayores y que el promedio de edad de la población del país va en aumento,  se asocia con una significativa morbilidad que incluye disminución de la funcionalidad en la cadera, pérdida de independencia y un 30%  de mortalidad en el año posterior a la lesión, es por eso que el  tratamiento quirúrgico de ésta fractura debe realizarse a la brevedad  buscando restaurar la anatomía de la cadera y fijarla adecuadamente [1]

En estos casos la clasificación es clave para decidir el tratamiento que se seguirá para su resolución quirúrgica, la  clasificación AO/OTA es el sistema más comúnmente usado por traumatólogos para unificar criterios de diagnóstico y tratamiento respecto a una fractura [2]

Además, se han estudiado distintas clasificaciones para el mismo tipo de fracturas, lo que permite al traumatólogo investigar y publicar sus resultados utilizando clasificaciones que el resto de sus colegas puedan dominar, como la de Tronzo que también utilizamos en éste trabajo [3]

La osteosíntesis, fijación quirúrgica de los elementos fracturas del hueso por medio de elementos o materiales usualmente metálicos, nos permite tratar adecuadamente las fracturas en base a los principios biomecánicos que permiten una unión estable entre los fragmentos para una posterior consolidación adecuada, estos son el principio de compresión, sostén, tutor, tirante y protección, mismos que se pueden alcanzar dependiendo de la configuración del trazo de fractura con uno o varios materiales de osteosíntesis. [4]

Un tipo de osteosíntesis es el clavo de reconstrucción corto para fémur proximal (PFN), fue diseñado  para uso en fracturas de fémur, principalmente para fracturas de cuello, transtrocantéricas o subtrocantéricas, región del fémur en el que el DHS no funciona idoneamente por razones biomecánicas. Son mucho más resistentes y menos invasivos que el DHS que durante muchos años fue el gold estándar, o el material con el que hay más estudios para compararlo. Poseen agujeros para bloqueos proximales orientados de modo que los tornillos superiores se ajusten a la anatomía espacial de cabeza y cuello femorales [5]

Desde 1940 las fracturas diafisiarias con algo de afectación trocantérica han sido tratadas con clavos intramedulares, con el paso de los años, la técnica de colocación se fue perfeccionando, en 1967, Zickel obtuvo buenos resultados al empezar a fijar el trazo proximal de las fracturas transtrocantericas, sin embargo el clavo intramedular anterógrado era el estándar, fue hasta 1988 cuando el clavo Gamma fue introducido, el cual ya contaba con un tornillo de bloqueo hacia la cabeza femoral, lo que logro un gran avance, ese clavo de reconstrucción ha sufrido cambios y mejoras a lo largo del tiempo, fue hasta después del año 2000 en el que el tornillo único de bloqueo del clavo Gamma fue sustituido por el doble bloqueo proximal del actual PFN, lo que lo llevo a que actualmente la AO lo considera el implante de elección para toda  fractura extra capsular  que este clasificada como 31A, independientemente si está estable o inestable y de su subclasificación, su capacidad para mantener adecuadamente la reducción, su técnica mínimamente invasiva, el respetar los tejidos blandos, el no tener que abrir el foco de fractura y evitar el daño a la vasculatura de la cabeza, lo convirtieron en el gold estándar para estas fracturas [6]

Para mantener el lugar de ser el mejor implante indicado para las fracturas extracapsulares, el clavo de reconstrucción, ha tenido que ser comparado en numerosos estudios, principalmente contra el DHS, se reportan series de casos en las que los resultados radiográficos son similares, pero se resalta la cualidad de poder ponerlo en hueso osteoporótico y poder reincorporar al paciente  a sus actividades cotidianas de forma más temprana [7]

Se encuentran en la literatura reportes de estudios que comparan en el clavo de reconstrucción un bloqueo proximal contra dos bloqueos y se recogen resultados similares, sin embargo se ha visto que el segundo bloqueo le da más estabilidad al trazo, evita la rotación del mismo y le resta estrés al bloqueo único por lo que si se recomienda utilizar un sistema con doble bloqueo [8]

Materiales y Métodos

Para este estudio longitudinal, retrospectivo, comparativo y observacional, se seleccionaron como candidatos a participar aquellos pacientes con un diagnóstico confirmado de fractura transtrocantérica de fémur. Los pacientes incluidos en el estudio fueron sometidos a una intervención quirúrgica en el período comprendido entre el 1 de junio de 2018 y el 30 de septiembre de 2022 en el Hospital Civil de Culiacán. Se eligieron pacientes que fueron tratados quirúrgicamente utilizando uno de los dos tipos de material de osteosíntesis: opción uno, clavo de reconstrucción con bloqueos proximales de compresión interbloqueados, u opción dos, clavo de reconstrucción con bloqueos proximales antirotacionales.

Para comparar los grupos se utilizó una prueba T para las variables numéricas y una prueba de chi cuadrado para las variables categóricas. La muestra se determinó con base en la necesidad de tener N=45 pacientes por grupo para detectar una diferencia de al menos 10% en el tiempo quirúrgico, con una potencia del 80%. Se asumió una desviación estándar de 10 minutos y una duración promedio de 60 minutos para el clavo de reconstrucción corto de compresión.

Se incluyeron 90 pacientes, 45 en cada grupo, mayores de edad, sin distinción de sexo y que contaran con expediente electrónico completo dentro de nuestra institución, se obtuvieron los expedientes clínicos de estos pacientes, se identificaron las variables de interés trans y post quirúrgicas, y se incluyeron aquellos que cumplieron con el registro de todas éstas.

Una vez obtenida la muestra, se procedió a recopilar los datos de las variables de interés utilizando un instrumento físico de extracción. Posteriormente, se llevó a cabo la transferencia de los datos del documento fuente a una base de datos electrónica codificada para facilitar el análisis de los mismos y obtener los resultados pertinentes.

Resultados

La cantidad total de expedientes revisados fue de 90, de los cuales 45 pertenecían a pacientes en el grupo 0 (que fueron fijados con clavo de reconstrucción corto con bloqueo proximal interbloqueado) y 45 pertenecían a pacientes en el grupo 1 (que fueron fijados con clavo de reconstrucción corto con bloqueo proximal antirotacional).

En cuanto a las características sociodemográficas de la población, se observó que le género predominante en ambos grupos fue el femenino. En el grupo 0, correspondiente al bloqueo de compresión, el 82.2% eran mujeres (37 pacientes) y el 17.8% eran hombres (8 pacientes). En el grupo 1, correspondiente al bloqueo anti rotacional, el 71.1% eran mujeres (32 pacientes) y el 28.9% eran hombres (13 pacientes). Sin embargo, no se encontró significancia estadística en esta diferencia de género. En cuanto al índice de masa corporal (IMC), se observó que ambos grupos presentaron valores muy similares. El grupo 0 tuvo una media de 25.1± 4.1, mientras que el grupo 1 tuvo una media de 25.8 ± 4.5, obteniendo una P de .422. Con respecto a la edad, se encontraron diferencias significativas entre los grupos. El grupo 0 tuvo una media de 84.9 ±  9.4, mientras que el grupo 1 tuvo una media de edad de 77.5 ± 15.0, con un valor de P de .006.  Estos resultados se resumen en la Tabla 1.

En relación al tipo de fractura, el resultado fue similar a la literatura ya que el tipo de fractura que predominó fue el tipo 3, que según la definición operacional describe una fractura con conminución del trocánter mayor y/o del trocánter menor con el fragmento proximal telescopado, siendo su frecuencia un 86.7% del total de las fracturas en el grupo 0 y un 80.0% del total de las fracturas del grupo 1, lo que muestra homogeneidad en nuestros pacientes. Ver Tabla 2.

Con el objetivo de determinar el tipo de clavo que presenta mayores desafíos durante el procedimiento quirúrgico, se analizaron diversas variables transquirúrgicas, incluyendo el tiempo quirúrgico, el sangrado y las complicaciones. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: en cuanto al tiempo quirúrgico, se observó que el grupo del clavo de compresión tuvo un promedio de 86.3 ± 34.4 minutos, mientras que el grupo del clavo antirotacional presentó un promedio de 95.0 ± 38.1 minutos. Esto representa una diferencia de medias de -8.62, con un valor de p de 0.263. En relación al sangrado, el grupo 0 reportó un total de 97.3 ± 94.9 ml, mientras que el grupo 1 reportó 88.4 ± 96.0 ml. La diferencias de medias fue de 8.88, con una valor de p de .660. Con respecto a las complicaciones, las tasas de ambos grupos fueron casi nulas. En el grupo 0, se registró un 4.4% de complicaciones, específicamente la necesidad de transfusión sanguínea. Estos resultados se presentan de manera resumida en la Tabla 3.

Al observar los eventos postquirúrgicos posteriores al procedimiento, podemos obtener una idea de cuál grupo puede ser una opción más favorable para nuestros pacientes. Sin embargo, en esta área tampoco se encontraron diferencias significativas entre los casos de infección, reintervenciones, rechazo o eventos adversos. En el grupo 0, se registró un caso de reintervención, un caso de rechazo, dos casos de efectos adversos y ningún caso de infección. Mientras tanto, en el grupo 1, se presentó un caso de reintervención, dos casos de rechazo, cuatro casos de efectos adversos y un caso de infección.

Sin embargo, se observó una significancia estadística (p = 0.040) en relación a los días de hospitalización. Se reportó una estancia promedio de 2.1 ± 0.8 días para el grupo que utilizó el clavo con bloqueo de compresión, en comparación con 1.6 ± 1.1 días para el grupo que utilizó el clavo con bloqueo antirotacional. Esta diferencia en los días de hospitalización fue la única variable que mostró una significancia estadística. Ver tabla 4.

Al analizar las variables de seguimiento postoperatorio a mediano plazo, se encontró que las diferencias entre el grupo que utilizó el clavo de compresión y el grupo que utilizó el clavo antirotacional no fueron relevantes. En términos de seguimiento de la consolidación en semanas, el grupo 0 tuvo un promedio de 9.6 ± 2.6 semanas, mientras que el grupo 1 tuvo un promedio de 9.3 ± 3.2 semanas. La diferencia de medias entre ambos grupos fue de solo 0.31 semanas, lo cual no mostró una significancia estadística con un valor de p de 0.617.

En cuanto al tiempo transcurrido hasta que los pacientes regresaron a su función normal en días, el grupo 0 reportó un promedio de 53.9 ± 28.3 días, mientras que el grupo 1 reportó un promedio de 60.9 ± 34.7 días. La diferencia de medias entre los dos grupos fue de -6.95 días, sin embargo, esta diferencia tampoco fue estadísticamente significativo.

En relación a la consolidación tardía, de los 90 pacientes en total, solamente 10 presentaron datos de consolidación retardada. Esto significa que hasta la semana 12 no se observaron signos claros de consolidación ósea. De esos 10 casos, 5 pertenecieron al grupo 0 (el 11.1%) y 5 al grupo 1 (también el 11.1%), lo cual muestra una distribución equitativa entre ambos grupos. Ver tabla 5.

Discusión

Con el aumento en la esperanza de vida promedio de la población actual, ha habido un incremento en el número de casos de fractura transtrocantérica de fémur proximal. A su vez, se ha observado una mayor diversidad en los materiales de osteosíntesis utilizados para fijar estas fracturas, incluyendo los clavos de reconstrucción cortos para fémur proximal. En este estudio de cohortes históricas, nos propusimos comparar dos sistemas: un clavo de reconstrucción con bloqueos proximales de compresión interbloqueados y un clavo de reconstrucción con bloqueos proximales antirotacionales. Es importante destacar que no se encontró en la literatura ningún estudio previo, ya sea a nivel local o nacional, que haya realizado esta comparación.

En la literatura internacional, se han realizado estudios con el objetivo de determinar cuál de los dos sistemas de fijación con clavos de reconstrucción presenta un menor número de complicaciones en el postoperatorio y ofrece mejores resultados en términos de evolución clínica y radiográfica. Un ejemplo de ello es el estudio realizado por Seung-Hoon Baek y sus colegas en 2020, en el cual compararon dos sistemas de fijación y obtuvieron resultados similares a los obtenidos en nuestro trabajo para las variables que ambos estudios tenían en común.

El estudio de Baek et al. incluyó a 158 pacientes divididos en dos grupos, con una edad promedio de 76.6 ± 7.3 años para el primer grupo y 74.9 ± 7.2 años para el segundo grupo. Estas edades son similares a las edades promedio de 84.9 ± 9.4 años y 77.5 ± 15.0 años que obtuvimos en nuestro estudio. En el estudio de Baek et al., se obtuvieron valores de p de 0.473 para infecciones, 0.279 para rechazo y 0.279 para eventos adversos. Por otro lado, en nuestro estudio, encontramos valores de p de 1.000, 1.000 y 0.677 respectivamente para los mismos rubros. Ambos estudios llegaron a la misma conclusión de que no hay una diferencia significativa en términos de utilizar uno u otro sistema [9].

En 2020 Wei Liu y colaboradores llevaron a cabo un metaanálisis en el que comparan la evolución clínica de los pacientes operados con los mismos dos sistemas que se comparan en nuestro estudio, para dilucidar cuál de ambos sistemas resulta con mayores ventajas tanto técnicas para el cirujano como clínicas para el paciente, no encontraron diferencia significativa en cuanto al sangrado, tiempo de consolidación, o tasa de infección (de las variables que nosotros medimos) lo único relevante fue que ellos no encontraron diferencia en el tiempo de estancia intrahospitalaria, mientras que en nuestro trabajo, si observamos que el clavo de bloqueos de  compresión nos dio una significancia de .004 al reportar mayor tiempo de estancia intrahospitalaria con respecto a los pacientes operados con el clavo de bloqueos antirotacionales [10].

Por las características de la fractura y de su prevalencia en la población podemos decir que los grupos de pacientes revisados presentaron homogeneidad y que después del análisis de la información  recolectada de las variables de nuestros 90 pacientes y la comparación de ambos grupos, no se encontraron resultados que soporten que existe diferencia significativa en la utilización de uno u otro sistema de reconstrucción, ni en cuanto a las variables transquirúrgicas, las postquirúrgicas ni el seguimiento a mediano plazo concordando la información con la literatura internacional.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en este estudio coinciden con los reportados en la literatura internacional. Al no encontrarse diferencias significativas en la comparación realizada, se concluye que ambos sistemas tienen una gran tasa de satisfacción, tanto para el paciente con su resultado funcional y su evolución, como para el cirujano al llevar a cabo el procedimiento quirúrgico, por lo que pueden ser utilizados indistintamente ya que ninguno de los dos sistemas demostró ser superior al otro.

Conflicto de Intereses 

“Los autores expresan que no existen conflictos de interés al redactar el manuscrito”.

Bibliografía